????看了病，哪些藥品能報哪些不能報，不會區(qū)分怎么辦？遭遇“被吃藥”“被吸氧”這些過度醫(yī)療，誰來指出糾正？今后，再遇到這些煩心事，一臺計算機就能幫忙“識別”。記者昨日從市醫(yī)保局獲悉，醫(yī)療費用的智能輔助審核時代正式開啟，今后，每一單住院醫(yī)療費用將被計算機審核，想通過藥品費、治療費等項目打醫(yī)?；鸬闹饕?，再也行不通了。而間接地，作為一項輔助手段，過度醫(yī)療問題也將得到進一步遏制。

????據(jù)了解，從今年1月起，我市開始試運行智能輔助審核系統(tǒng)，目前已有800多家開展住院業(yè)務的定點醫(yī)療機構(gòu)費用單據(jù)被該系統(tǒng)審核。在系統(tǒng)試運行的10個月時間里，已經(jīng)通過智能輔助審核系統(tǒng)的審核人次達143.10萬，涉及費用明細4.03億條。市醫(yī)保局副局長李家喻表示，不合規(guī)定的醫(yī)療費用將全部被剔除，不能從醫(yī)?；鹬袌箐N。

????記者了解到，目前該系統(tǒng)僅僅是對成都市參保人員的住院醫(yī)療費用進行智能審核，明年，系統(tǒng)的“核查”范圍將進一步擴大，有望將門診特殊疾病、外地人住院費用報銷等納入智能審核。

????【什么是智能輔助審核？】

????用計算機進行核查

????智能輔助審核到底是什么？它有什么本事能“阻止”過度醫(yī)療？

????據(jù)李家喻介紹，智能審核是相對于人工審核而言。以往人工審核一份醫(yī)療費用單據(jù)，平均需要20分鐘左右，而智能輔助審核信息系統(tǒng)不到一分鐘?！耙驗閷徍肆刻?，人工審核時只能抽取部分來核，只有總量的10%左右，有些違規(guī)現(xiàn)象就逃脫了，而智能審核則能做到‘全面審核’?！彼f，智能審核還有一個最大的好處，就是標準統(tǒng)一。“人工審核，由于人在操作，標準就會有一些差異，而智能審核就是統(tǒng)一標準，由計算機來識別?！?/p>

?????【智能輔助審核如何評審？】

?????系統(tǒng)自動初審有異議可人工復審

????以老王為例，老王在醫(yī)院住院治療后，出院時拿著社保卡直接在醫(yī)院報銷，他只需支付“門檻費”和自費部分后就可走人。他的費用里屬于可報銷的部分，由醫(yī)院先墊資，再將費用清單交由醫(yī)保局審核，合規(guī)則撥付。

????智能輔助審核就是市醫(yī)保局針對費用清單審核這一環(huán)節(jié)開發(fā)的。

????醫(yī)院將每一筆費用電子清單通過網(wǎng)絡遞交給市醫(yī)保局，市醫(yī)保局通過智能審核系統(tǒng)進行初審，不符合“規(guī)則”的費用將被篩查出來，而被篩查的原因也會寫清楚?！氨热?，某種藥的費用不能被報銷，原因何在，比如藥不適合這個病情都會寫得一清二楚，醫(yī)生、醫(yī)院可照此改正?！?/p>

????如果遇到被篩查出來的費用有爭議，醫(yī)院也可提出復審申請，醫(yī)保局工作人員將進行人工復審，如復審通過則撥付該筆費用。如還有異議，還可提請第三方專家組進行評審。

????【智能輔助審核能篩查出哪些問題？】

????違規(guī)數(shù)據(jù) 過度醫(yī)療都能查

????根據(jù)現(xiàn)有系統(tǒng)設計，主要能篩查出違規(guī)數(shù)據(jù)和過度醫(yī)療行為。

????簡單地舉例說明。女患者王某患腦梗塞后遺癥入院，在她的住院費用單據(jù)上卻出現(xiàn)了前列腺液常規(guī)檢查，這屬于違反了“限性別”規(guī)定，醫(yī)保基金不應支付。某類病情，按規(guī)定每天吸氧次數(shù)不得超過5次，但費用單據(jù)上卻顯示每天吸氧次數(shù)為10次，則屬于違反“限頻次”規(guī)定，超過部分不予支付。

????據(jù)統(tǒng)計，第三季度，共審核56.42萬人次的住院費用單據(jù)，共查出了明顯違規(guī)的問題涉及4大類近2萬人次。智能輔助審核系統(tǒng)篩查出的明顯違規(guī)的問題共有四類：問題最多的是醫(yī)院違規(guī)多收氧氣費，有14597人次的住院費用單據(jù)查出了這一問題。第二類是將門診費用納入住院費用報銷，有2160人次的住院費用單據(jù)查出這一問題。第三類是將限定性別的藥物、檢查，添加在異性住院費用單據(jù)上，違規(guī)單據(jù)有287張。第四類是將限定醫(yī)院類型報銷的藥物，添加到患者住院費用單據(jù)上，違規(guī)單據(jù)有182張。

????【智能輔助審核的標準如何制定？】

????文件規(guī)定+臨床診療常規(guī)

????目前，市醫(yī)保局使用的智能輔助審核系統(tǒng)共有26項規(guī)則，這些規(guī)則主要依據(jù)成都市的醫(yī)保政策、物價部門的收費規(guī)范、國家藥典、衛(wèi)生部門的相關(guān)規(guī)定以及臨床診療常規(guī)、規(guī)范等進行制定，涉及限總量、限性別、限頻次等。

????“每一項規(guī)則的制定，需要三個月左右的時間，經(jīng)過試用、反饋意見、研究調(diào)整、再試用評審，如此反復幾次才最終成為規(guī)則?！睋?jù)李家喻介紹，臨床診療常規(guī)、規(guī)范是較有爭議的地方，如果遇到理論知識與臨床使用有分歧，他們就邀請川大華西醫(yī)院、中醫(yī)附院等醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)威專家、醫(yī)院代表、醫(yī)保局人員來共同評審，解決一個使用一個。

????【智能輔助審核的好處在哪里？】

????過度醫(yī)療行為被“陽光”了

????“最大的好處就在于實現(xiàn)了‘陽光審核’?！崩罴矣髡f，通過計算機對醫(yī)療費用進行不留死角地全面篩查，客觀上促進了醫(yī)院的規(guī)范化管理、精細化管理，讓醫(yī)院、醫(yī)生都不敢違規(guī)操作，因為“違規(guī)部分不給你報”；對病人來講，也保護了他們的合法利益，過度醫(yī)療將減少或杜絕。

?????【下一步如何發(fā)展？】

????開發(fā)APP自己就能看懂哪些能報賬

????“下一步，我們還會對系統(tǒng)進行完善和改進，讓它發(fā)揮更大功效?！崩罴矣髡f，明年，將爭取把門診特殊疾病、異地住院費用報銷等納入智能輔助審核系統(tǒng)。此外，“事后問題提醒”還將改進為“事中提醒”，將“提醒”功能前置到醫(yī)生的診斷過程?！氨热纾t(yī)生要開某一種藥，如果這種藥不屬于醫(yī)保報銷范圍，電腦就會彈出提醒標識，告知該藥不能報銷，建議他可以開同等功能的可報銷、低價藥品。這樣可以幫助醫(yī)生規(guī)范醫(yī)保服務行為。”當然，如果醫(yī)生認為必須使用也完全可以，智能輔助審核信息系統(tǒng)不會干預醫(yī)療行為。

????而明年，市醫(yī)保局還準備設計一款APP供參保者使用。“輸入自己的信息后，就能查詢到每一次的看病記錄，包括時間、病名、實施的診療、開出的藥品、能否報賬等。”李家喻說，APP還建有醫(yī)保知識庫，用普通群眾看得懂的語言進行解說，同時還會設置信息發(fā)布、網(wǎng)上舉報等功能。本報記者裴睿

?????【新聞背景】

????智能輔助審核提升醫(yī)保審核標準化水平

????近年來，為切實推進醫(yī)療保險精確化管理，進一步提升醫(yī)療保險經(jīng)辦管理績效，在參照天津、廣州、杭州等地實踐基礎上，我市于2013年底開始啟動醫(yī)療保險智能輔助審核工作，通過專業(yè)的審核規(guī)則對所有的報銷單據(jù)進行100%智能審核，準確發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務過程中存在的過度醫(yī)療等違規(guī)行為。

????智能審核系統(tǒng)投入使用后，提高了審核準確性和工作效率，提升了醫(yī)保審核的標準化水平。其次實現(xiàn)了審核“智能化”和“陽光化”，通過統(tǒng)一全市審核標準和審核流程，基本杜絕了人為因素和地區(qū)差異。最后是促進了定點醫(yī)院的自我管理，進一步規(guī)范醫(yī)保服務行為。

責任編輯：孫艷君